PROSTAT KANSERİ NEDİR?

 
Prostat erkeklerde mesanenin altında, rektumun ön tarafında yer alan spermi besleyen ve taşıyan seminal sıvıyı üreten küçük ceviz biçimli bir bezdir.
İlerleyen yaşlarda prostat iltihabı (prostatit), iyi huylu prostat büyümesi (BPH) ya da prostat kanseri görülebilir.
Prostat kanseri erkekte en sık görülen 2. kanser türüdür. Yavaş büyüyen ve genellikle prostat bezi içinde sınırlı bir kanser türüdür ve erken tanı ile başarılı tedavi şansı çok yüksektir.
Ancak tanısı geciken kişilerde prostat bezini aşmış hatta metastaz yapmış şekilde teşhis edilebilir.
Bu nedenle erken tanının çok önemli olduğu bir kanser türüdür. Düzenli kontroller bu nedenle çok önemlidir.

PROSTAT KANSERİ BELİRTİLERİ NELERDİR?

Öncelikle belirtmek gerekir ki bu belirtilerin pek çoğu prostat iltihabı, iyi huylu prostat hastalıklarında da görülebilir. Kişinin kendisi teşhis koyamaz, o nedenle BU BELİRTİLER VARSA MUTLAKA BİR DOKTORA BAŞ VURUN.

• Sık idrara çıkma isteği, kesik kesik ve az idrar yapma.
• Özellikle geceleri daha sık idrara kalkma.
• İdrar yapma sonrası mesanenin tam boşalmadığı hissi.
• Ani başlayan idrar yapma hissi.
• İdrar akış hızında azalma
• Meni içinde kan.
• İdrar yapma esnasında ağrı ve yanma.
• İdrar kaçırma.
• Ereksiyon bozukluğu ve çıkan meni miktarında azalma.

PROSTAT KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

Prostat kanserlerinin %10’u kalıtsaldır. Yani baba veya ağabey gibi 1. Derece erkek akrabalarda prostat kanseri olması riski arttırır.
BRCA1 ve BRCA2, HOXB13, ATM, CHEK2 genlerindeki mutasyonlar, Lynch Sendromu prostat kanseri riskinin artmasıyla ilişkilidir.
Bu kişilerin erken yaşta ve sık kontrolleri uygundur.
Bunun dışında %85-90 oranında prostat kanseri yaşam koşullarına bağlı olarak artar. Aşağıdaki faktörler risk artışına yol açar ancak bu faktörlere sahip olmak mutlaka kanser olacağınız anlamına gelmez. Bu risk faktörlerinden ne kadar uzaksanız riskiniz o kadar düşük olur.

• İleri yaş. Prostat kanseri riskiniz yaş ilerledikçe artar. Genellikle 50 yaşından sonra daha sık görülür.
• Irk. Nedenleri kesin bilinmese de siyahi insanlarda prostat kanseri riski daha yüksektir ve prostat kanserinin agresif veya ilerlemiş olma olasılığı da daha fazladır. Uzak Doğu’da yaşayanlarda daha az görülür.
• Obezite. Obez olan kişilerde prostat kanseri riski, sağlıklı kiloda olduğu düşünülen kişilere kıyasla daha yüksek olabilir, ancak bu konuda kesin bir fikir birliği yoktur. Genel olarak kabul gören görüş, obezitenin agresif ve yüksek dereceli prostat kanseri ile ilişkili olduğu gibi, kansere bağlı mortaliteyi de arttırmakta olduğu yönündedir.
• Hareketsiz yaşam. Düzenli spor yapmak birçok kanser türünde olduğu gibi prostat kanserinde de riski azaltmaktadır.
• Yüksek oranda alkol alımı. Alkol kullanımı ve prostat kanseri arasındaki bağlantı konusunda farklı görüşler olsa da genel olarak yüksek alkol tüketmenin prostat kanseri riskini arttırdığı düşünülmektedir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, araştırmacılar ergenliklerinden 50 yaşına kadar çok içki içen erkeklerin (haftada en az yedi içki) alkol almayanlara göre yüksek dereceli prostat kanserine yakalanma olasılığının üç kat daha fazla olduğunu buldular. Özellikle prostat kanseri teşhisi olan kişiler alkol tüketmeye devam ederlerse metastaz riskinin yükseldiği saptanmıştır. Bu nedenle teşhis sonrası alkol tüketimi önerilmemektedir.
• Kırmızı eti fazla tüketmek. Kırmızı etin ve özellikle işlenmiş et ürünlerinin (sucuk, salam, sosis) sık tüketilmesi prostat kanseri riskini arttırmaktadır. Genel olarak önerimiz haftada 2 kez toplamda 500 gram kırmızı et tüketmenin yeterli olduğu yönündedir.

PROSTAT KANSERİNDE TEŞHİS YÖNTEMLERİ

• Rektal muayene. Anüsten girilerek parmakla prostat bölgesi kontrol edilir. Basit bir eldiven ve kayganlaştırıcı ile yapılan ağrısız bir muayene işlemidir. Normalde prostat duvarı düz iken kanser vakalarında prostat duvarı sert ve düzensiz olarak hissedilir.
• PSA tetkiki. Prostat spesifik antijen veya PSA, prostat bezinin normal ve kötü huylu hücreleri tarafından üretilen bir proteindir. PSA testi, kandaki PSA seviyesini ölçer.

PSA'nın kan seviyesi prostat kanseri olan kişilerde sıklıkla yüksektir.
Ancak prostat iltihabı ya da iyi huylu prostat büyümesinde de PSA yüksekliği görülmesi, bazı normal seviyede saptanan PSA olgularında kanser odakları olması bu tetkikin dikkatlice değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
Tek başına PSA yüksekliği prostat kanseri teşhisi için yeterli değildir. Erken uyarı olarak değerlendirilebilir
Son yıllarda PSA’nın prostat kanserinde tarama yöntemi olarak kullanılması bazı çok erken kanserlerde gereksiz tedavilere yol açtığı için eleştirilmiştir.

• Transrektal US. (TRUS), prostat bezinin ses dalgalarıyla video görüntüsünü oluşturan 10 ila 15 dakikalık metodtur. Rektuma yerleştirilen küçük bir prob ile yapılır.

TRUS tek başına her tümörü tespit edemese de, DRE ile hissedilemeyen bazı tümörleri tespit ettiği gösterilmiştir. Prostat bezinin boyutunu tahmin etmek için kullanılır ve doktorların PSA yoğunluğu hakkında daha iyi bir fikir edinmelerine yardımcı olur ve bu da iyi huylu prostat hiperplazisini (BPH) prostat kanserinden ayırt etmeye yardımcı olur. Son olarak,prostat iğne biyopsisinde iğneyi prostat bezinin tam doğru kısmına yönlendirir.

• Biopsi. Yapılan tetkiklerde prostatta şüpheli bir lezyon saptanırsa genellikle Transrektal US ile rektal yoldan prostata girerek 12 farklı alandan iğne biopsisi alır.

Bazen de transperineal biopsi yapılır. Testislerle anüs arasında kalan perine bölgesinden girilerek prostattan biopsi alınabilir.
Son yıllarda mültiparametrik prostat MR kullanımı yaygınlaştığı için füzyon biopsi yapılmaya başlanmıştır. MR ‘da saptanan şüpheli alanlara füzyon uygulanarak şüpheli alanlardan biopsi alınabilmekte ve tanı doğruluğu daha fazla saptanabilmektedir.

• MR-CT-Kemik sintigrafisi. Multiparametrik prostat MR özellikle prostat içindeki lezyonların görülmesini ve pelvis içindeki metastatik lenf nodlarının saptanması açısından hassas bir tetkiktir. Tomografi genellikle metastaz tetkiki için kullanılabilir. Kemik sintigrafisi tüm kemiklerin incelenip metastaz olup olmadığının saptanması için hassas bir yöntemdir.
• PSMA PET CT. Prostat kanserinde FDG PET dediğimiz standart PET CT değil PSMA PET CT kullanılır. PSMA-PET CT’de Prostat Spesifik Membran Antijeni veya PSMA adı verilen bir proteini özel olarak hedef alan farklı bir radyoaktif izleyici türü kullanır, böylece çok küçük kanser odakları görülebilir, metastaz odakları erken dönemde saptanabilir.

Erken dönem prostat kanserlerinde metastaz ya da kapsül dışına taşma çok ender olduğu için bu hastalara PSMA PET önerilmez.
 

PROSTAT KANSERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Prostat kanserleri farklı risk gruplarına ayrılmıştır.

• Çok düşük
• Düşük
• Orta
• Yüksek
• Çok yüksek riskli

Bu sınıflamayı doğru yapabilmek çok önemlidir. Çünkü erken dönem hastalarda cerrahi ya da radyoterapi yapmadan AKTİF İZLEM ile takip etme şansı vardır.
Prostat kanserinin risk analizinde Gleason skoru çok önemlidir. Biyopsi örneğindeki kanser hücrelerinin ne kadar anormal göründüğünü ve yayılma riskinin olasılıklarını tanımlayan bir skorlamadır.
Gleason skoru, biyopsi yapılan doku örneğinin en büyük alanlarını oluşturan iki kanser hücresi derecesinin toplanmasıyla hesaplanır. Gleason skoru genellikle 6 ila 10 arasında değişir. Gleason skoru ne kadar düşükse, büyüme ve yayılma olasılıkları o kadar düşüktür. Düşük Gleason skoru, hiç tedavi yapmadan aktif izlem olasılığını arttırır.

HORMON TEDAVİSİ

Prostat kanseri hücreleri büyümek için androjen hormonlarına ihtiyaç duyarlar, yani testosterona. Eğer vücuttaki bu hormon seviyesi düşürülürse prostat kanseri hücreleri büyüyemez.
Andojen baskılayan ilaçlar vücuttaki testosteron üretimini durdurarak ya da testosteronun etkisini azaltarak prostat kanserini baskılayabilirler. Hastaların %80-90’ında PSA düzeyi tedavi ile çok düşük seviyelere iner.
Ancak bu tedavi tek başına prostat kanserini yok edemez ve maalesef belli bir sürenin sonrasında prostat kanseri kastrasyona dirençli hale gelebilir.
Hormon tedavisi;

• Metastaz yapmış prostat kanserinde
• Cerrahi ya da radyoterapi sonrası nüks etmiş vakalarda
• Radyoterapi öncesi prostat boyutunu küçültmek ve tümör hücrelerini radyasyona duyarlı hale getirmek için kullanılabilir. Orta ve yüksek riskli hastalarda 6 ay ya da 2 yıl androjen blokajı yapmak daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağladı.

Hormon tedavisi nasıl uygulanır?

Kastrasyon: Eski yıllarda çok kullanılan ancak günümüzde çok nadir uygulanan testislerin ameliyatla çıkartılmasıdır. Hızlıca androjen seviyesinin düşmesini sağlar ancak yeni çıkan ilaçlar sayesinde artık çok ender uygulanmaktadır.
LHRH agonistleri: Ayda bir ya da 3 ayda bir yapılan enjeksiyonlarla vücutta testosteron yapımı azaltılır. Etkisi cerrahi kastrasyon kadar yüksektir.
Anti-androjenler: Ağızdan hap olarak alınır. Prostat hücrelerindeki  androjen reseptörlerine bağlanarak etki ederler. Tek başlarına değil LHRH agonistleri ile birlikte kullanılırlar.
Bunların dışında yeni nesil hormonoterapi ilaçları olan Enzalutamide, Abireteron gibi ilaçlar daha yüksek etki göstermektedirler.
Hormonoterapi bazı yan etkilere sahiptir. En önemlileri,

• Cinsel isteksizlik ve iktidarsızlık
• Zaman zaman ateş basması şikayetleri.
• Testislerde küçülme
• Jinekomasti (memelerde büyüme)
• Uzun kullanımda osteoporoz
• Kardiak problemler

RADYOTERAPİ

Prostat kanserinde radyoterapi giderek daha sık kullanılmaya başlanan bir tedavi yöntemidir. Dışarıdan verilen radyasyon tedavisi (EBRT) dışında radyoaktif kaynakların direk tümör içine yerleştirilmesi (brakiterapi) ile tedavi uygulanır.
Geçmiş yıllarda eski teknoloji içeren cihazlarla tümörü hedefte tutabilmek için mesane ve rektumun önemli bir bölümünü içeren geniş alan radyoterapiler uygulandı. Bu teknik çok fazla yan etkilere yol açtığı için radyoterapi hastaların korkarak geldiği bir tedavi yöntemi oldu.
Ancak son yıllarda 3D (üç boyutlu radyoterapi)/IMRT (yoğunluk ayarlı radyoterapi)/IGRT ( görüntüleme eşliğinde radyoterapi) yöntemleri ile prostat dokusuna yüksek doz radyoterapi uygularken çevredeki sağlıklı dokuları istenilen şekilde korumak mümkün olabildi.
Böylece daha yüksek doz radyoterapi daha az yan etki ile uygulanabildi. Bu da radyoterapinin hastalık üzerindeki etkisini arttırdı.
Uzun yıllar radyoterapi 7-8 hafta süre ile uygulandı, ancak son yıllarda yeni teknoloji içeren cihazlar sayesinde aynı tedavi 4 haftada (hipofraksiyone) ve uygun koşullardaki tümörlerde 5 fraksiyonda yani 10 günde (stereotaktik radyoterapi) yapılabilir hale geldi. Yapılan birçok çalışmada kısa süreli tedavi sonuçları uzun dönem tedavilere eşit çıkınca daha sıklıkla uygulanmaya başlandı.
Brakiterapi sadece prostatta sınırlı lezyonlarda uygulanabilen ve radyoaktif kaynakların tümör içine uygulanması ile yapılan bir tedavi yöntemidir. Deneyimli kişiler tarafından yapıldığında yüksek başarı elde edilen bir yöntem olmasına karşın sadece belli merkezlerde yapılabilmesi ve eksternal radyoterapiye göre daha invaziv bir yöntem olması kullanım alanını azaltmıştır.
Ancak gerek eksternal radyoterapi gerekse de brakiterapinin prostat kanserindeki sonuçları cerrahiye eşit olduğu için her hastanın özel olarak değerlendirilmesi ve ona göre tedavi seçiminin yapılması gereklidir.

PROSTAT KANSERİNDE CERRAHİ

Tümör prostat bezi dışına yayılmamış ise açık ya da laparoskopik yöntemlerle prostatektomi yapılabilir. Bu yöntemle prostat bezi ve bazı durumlarda pelvik lenf düğümleri çıkartılır.
Ancak son yıllarda radikal prostatektomi ameliyatları robotik yöntemlerle yapılabilmektedir. Bu yöntem açık veya laparoskopik yönteme göre kesinleşmemiş bazı avantajlara sahip olabilir:
Hasta hastanede daha kısa sürede kalır. Kanama riski daha azdır. Ameliyat sonrası idrar kaçırma problemi daha az görülür.  Sinir paketi korunabilirse ereksiyon problemi daha az görülebilir.
Ancak bu üç ameliyat tekniğinin hastalığın lokal kontrolü açısından fark edip etmediği bilinmemektedir.

PROSTAT KANSERİNDE CERRAHİ Mİ RADYOTERAPİ Mİ?

Her iki tedavi yönteminin birbirine yakın başarı oranlarına sahip olması ciddi bir kafa karışıklığına yol açmıştır. Her tedavi yönteminin kendine özgü yan etkileri vardır doğal olarak bu da karar vermeyi zorlaştırmaktadır.
10 yıllık, randomize Prostat Kanser ve Tedavi Testi (ProtecT) çalışmasında radyasyonla tedavi edilen erkekler radyasyon tedavisinden sonra idrar kaçırmada çok az artış bildirdiler. Ayrıca, ameliyatla tedavi edilen erkeklerle karşılaştırıldığında daha az cinsel işlev bozukluğu bildirdiler. Ancak, radyasyonla tedavi edilen erkekler bağırsak sorunlarının daha yüksek oranda görüldüğünü bildirdiler. Bu yan etkiler çoğu hasta için genellikle kısa vadelidir, ancak bazıları uzun vadeli yan etkiler yaşar.
Bu farklı yan etkiler doğal olarak hastalarda kafa karışıklığına yol açmıştır.
Eski bir hocamızın mizahi deyişiyle’’ hasta önce üroloji uzmanına giderse ameliyat olur onkoloji uzmanına gidere radyoterapi görür’’
Elbette modern dünyada her hasta deneyimli onkoloji ve üroloji ekipleri tarafından birlikte değerlendirilmeli ve hasta açısından en faydalı olacak yöntem seçilmelidr.