NAZOFARENKS KANSERİ NEDİR?
 
Nazofarenks bölgesi halk arasında ‘’geniz’’ diye tabir edilen, burnun arka tarafında yer alan bir bölgedir. Nefes aldığımızda hava burundan geçerek nazofarenkse, oradan da soluk borusuna geçer.
Bu bölgede oluşan nazofarenks kanserleri baş boyun bölgesinde sık görülen tümörlerdendir.
Nazofarenks bölgesinde çocuklarda ve gençlerde selim (iyi huylu) tümörler görülebilir ancak erişkinlerde nazorafenks bölgesinde görülen lezyonlar çoğunlukla kanserdir.
Nazofarenks tümörlerinin büyük çoğunluğu epitelyal kökenlidir.

• Skuamöz cell nazofarenks karsinom ( SCC)
• Keratinize olmayan iyi diferansiye nazofarenks karsinom
• İndiferansiye nazofarenks karsinom

Daha az olarak lenfoma ve lösemilerde nazofarenks tutulumu olabilir.

NAZOFARENKS KANSERİNDE BELİRTİLER NELERDİR?

Aslında nazofarenks kanseri erken dönem belirti veren bir tümördür ancak bu belirtiler genellikle önemsenmez. Maalesef birçok hasta bize daha ileri bir dönemde boyunda şişlik şikayetiyle yani büyümüş lenf nodu ile baş vurur.
Sık görülen belirtiler:

• Uzun süren burun tıkanıklığı
• Tekrarlayan burun kanaması
• Geçmeyen orta kulak enfeksiyonu
• Kulak uğultusu ve kulak tıkanıklığı (özellikle tek taraflı)
• İşitme kaybı
• Ses değişikliği. Burundan konuşma olarak bilinen ‘’nazone ses’’
• Kafa sinirlerinin tutulumuna bağlı görme bozukluğu.
• Boyunda tek taraflı ya da çift taraflı şişlik.

RİSKİ ARTTIRAN FAKTÖRLER

• Sigara içmek, alkol kullanmak
• Beslenme. Özellikle Uzak Doğu’da çok tüketilen salamura et, tütsülenmiş balık. Sebze meyve ağırlıklı beslenen kişilerde risk daha azdır.
• Epstein Barr virüsünün nazofarenks kanserinde faktör olabileceği belirtilmiş ancak kesin fikir birliğine varılamamıştır. HPV (human papilloma virus) etken olarak daha ön plandadır. Ancak her iki virüsü taşıyıp kanser olmayan birçok kişi vardır.
• Kronik kulak burun boğaz enfeksiyonu olan kişilerde risk bir miktar artmaktadır.
• Ailesinde nazofarenks kanseri olan kişilerde risk daha yüksektir.

Erkelerde nazofarenks kanseri kadınlara göre yaklaşık dört kat daha fazladır. 20-30 yaş arası görülme sıklığı artar daha sonra 50-60 yaş sonrası pik yapar.
 
NAZOFARENKS KANSERİ NASIL TEŞHİS EDİLİR?

Nazofarenks bölgesi KBB uzmanı tarafından incelenir. Boğazın arka kısmını ayna ile görerek (indirekt nazofaringoskopi) ya da ucu ışıklandırılmış ince bir tüp ile kamera ile inceleme yapılır (direkt nazofaringoskopi).
Şüpheli bir kitle saptanırsa tomografi ya da MR ile tetkik yapılır. Kanser şüphesi taşıyan kitleden nazofaringoskop ile biopsi alınır. Eğer hastanın boyun metastazı varsa boyundaki kitleden iğne biopsisi de yapılabilir.
Kanser tanısı konduktan sonra boyundaki lenf düğümlerinde veya vücudun başka bir bölgesinde tümör olup olmadığı PET CT yapılarak tetkik edilir. PET CT metastaz tetkiki açısından çok hassas bir tetkiktir. Özel bir engel yoksa tüm nazofarenks kanseri tanısı almış kişilere yapılması tavsiye edilir.
Epstein-Barr Virüsü (EBV) DNA Seviyesi Ölçümü
Epstein-Barr virüsü nazofarenks kanseri olan hastalarda çoğunlukla saptanır. EBV DNA seviyesi hastalığın seyri açısından ve yapılacak tedavileri belirlemek açısından önemlidir. Ancak EBV pozitif olup kansere yakalanmamış çok sayıda kişi olduğu için her EBV pozitif kişi kansere yakalanır diye düşünmemek gerekir.
Aynı şekilde yapılan araştırmalar human papiloma virüs (HPV) pozitif kişilerde nazofarenks kanseri riskinin arttığını göstermektedir. Son günlerde yapılan bir çalışmada HPV aşılarının baş boyun kanserlerinde görülme sıklığını azalttığı saptandığı için HPV aşılarının koruyucu özelliği ön plana çıkmıştır.

NAZOFARENKS KANSERİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

CERRAHİ: Nazofarenks kanserinde cerrahi ön planda uygulanan bir yöntem değildir. Eğer hastalık radyoterapi sonrası tekrarlarsa nadiren de olsa cerrahi uygulanabilir. Bazı koşullarda kurtarıcı amaçlı boyun diseksiyonu yapılabilir.
RADYOTERAPİ: Nazofarenks kanserinin ana tedavi yöntemi radyoterapidir. Büyük çoğunlukla eksternal radyoterapi olarak adlandırılan lineer akseleratör cihazları kullanılarak dıştan verilen ışın tedavi yöntemi uygulanır.
Yüz ve boyunu kaplayan kişiye özel bir termoplastik maske hazırlanır. Bu maske tedavi esnasında kafanın hareketsiz kalmasını sağlayarak tedavinin daha hassas yapılmasını sağlar. Radyoterapi yaklaşık 6-7 hafta süre ile hafta içi her gün yaklaşık 20 dakika süren bir tedavidir.
Hasta tedavi esnasında ağrı, yanma gibi herhangi bir şey hissetmez. Vücudunda radyasyon kalmaz o nedenle sosyal yaşamında izolasyona gerek yoktur.
Evre 1 diye adlandırdığımız erken dönem nazofarenks kanserinde sadece radyoterapi uygulamak yeterli olur. Daha ileri evrelerde radyoterapi uygulanırken beraberinde kemoterapi vermek tedavi sonuçlarına olumlu katkı yapar. Eş zamanlı kemoterapi çoğunlukla haftada bir uygulanır. Bazı durumlarda üç haftada bir daha yoğun doz uygulamaları da vardır.
Radyoterapi esnasında genellikle ikinci haftadan itibaren bazı yan etkilere yol açar. Özellikle eş zamanlı kemoterapi tedavi sonuçlarını olumlu etkilerken maalesef yan etkileri bir miktar arttırabilir.
Baş boyun bölgesine yapılacak radyoterapi öncesi mutlaka bir diş hekiminin hastayı görmesi gereklidir. Ağız hijyeninin sağlanması ve dişle ilgili acil yapılması gerekli müdahalelerin tamamlanması uygun olur. Çünkü radyoterapi sonrası en az bir yıl dilşe ilgili cerrahi girişimler riskli olabilir. Yan etkiler ikiye ayrılır. İlk üç ay içinde ve genellikle tedavi esnasında görülen ve geç dönem ortaya çıkan yan etkiler. Akut yan etkiler:

• Mukozit: Ağız içi ve yemek borusunun iç yüzeyindeki mukozanın iltihabıdır. Genellikle radyoterapinin ikinci haftasında dil, diş etleri, ağız tabanında başlar ve tedavi bittikten iki hafta sonrasına kadar devam edebilir. Çoğunlukla orta ve hafif düzeyde ağrı, yemek esnasında sızlama ve hafif kanama şikayetleri olur. Nadir de olsa mukozit şiddetli ve hastanın oral alımını engelleyen bir şekilde görülebilir. Ancak şiddetli mukozit hastada ciddi kilo kaybı ve tedaviye ara verme ile sonuçlanabilir. Bu nedenle başlangıçta alınacak önlemler çok önemlidir.

MASCC / ISOO çalışma grubunun önerileri doğrultusunda yumuşak bir diş fırçası ile günde üç kez düzenli diş fırçalamak diş fırçasının mümkünse sık değiştirilmesi, diş ipi kullanmak gereklidir.
Benzidamin hidroklorid içeren solüsyonlar ağız içi gargara tarzında kullanılabilir.
Sukralfat içeren ürünlerin tedavi süresince günde üç kez ağız içinde 2-3 dakika dolaştırılıp yutulması ve yaklaşık yarım saat giç bir şey yenilip içilmemesi faydalı olabilecek önlemlerdendir.
Çinko içeren hapların mukozit üzerinde etkili olduğu belirtilse de bu konuda kesin bir kanıt bulunamamıştır.
Glutamin vücut için önemli bir amino asittir. Tedavi başlangıcından itibaren düzenli olarak kullanımı oldukça faydalıdır. Ayrıca mukozit oluşursa glutamin hafif macun kıvamına getirilerek ülsere bölgeye sürülebilir. Ülkemizde bu ürünler vardır.
Ben nazofarenks tümörü nedeni ile radyoterapi uyguladığım hastalarda BAL kullanımını öneriyorum. Yapılan bilimsel çalışmalar tedavi süresince bal kullanmanın mukozit şiddetini azalttığını göstermiştir. Hatta bal ve kahve karışımının daha etkili olduğunu gösteren araştırmalar vardır.
PROPOLİSİN su bazlı ekstrelerini kullanmak mukozit açısından yararlı olacaktır. Kanser hastaları güvenle tüketebilir.
KARADUT PEKMEZİ: Radyoterapi esnasında günde 2-3 kez ağız içinde dolaştırıp yutulması mukozit oluşumunu engellemekte çok etkindir.
Mukozitin çok şiddetli olduğu durumlarda beslenmeyi sağlamak için mideye gastroskopiyle tüp takılıp kilo kaybı engellenebilir.

• Yutma Güçlüğü: Yutma  hareketini sağlayan  kasların  gücünün  azalması sonucu oluşan ve baş-boyun  bölgesine  radyoterapi uygulanan hastalarda  sık  görülen  yan etkilerden    biridir. Bazı durumlarda 6 aya kadar devam ettiği görülmüştür. Eğer şikayet ileri boyutta ise KBB uzmanı ile görüşüp yutma eksersizleri uygulamak gereklidir.
• Tat almada bozukluk (disguzi): Basit görünen ama önemli bir yan etkidir. Radyoterapi ve kemoterapi gören baş boyun hastalarında ağızda yiyecek ve içeceklerden alınan tat duyusu azalır. Hasta yemek yemekten keyif almadığı için gıda alımını azaltır. Bu da tedavi süresince ciddi kilo kayıplarına yol açabilir.

Hastalara tedavi başında yemek yemenin önemi anlatılmalı, keyif vermese de düzenli gıda alımının önemi vurgulanmalıdır. Gerekirse porsiyonlar küçültülüp günde beş-altı öğüne bölünmelidir.
‘’Enteral beslenme’’adı verilen, yoğun vitamin ve protein içeren ürünler doktor gözetiminde kullanılabilir.

• Cilt Kızarıklığı: Son yıllarda kullanılan yüksek teknolojili radyoterapi cihazları ile baş boyun radyoterapisinde cilt yan etkileri çok azalmıştır. Ancak yine de ciltte hafif kızarma, bazen döküntüler görülebilir. Kortizon içeren nemlendiricili krem kullanımı faydalı olur.
• Ağız Kuruluğu: Eski yıllarda çok sık görülen ve radyoterapi esnasında başlayıp çoğunlukla da kalıcı olan bir yan etkiydi ağız kuruluğu. Son yıllarda İMRT/IGRT uygulamalarıyla bu şikayetler önemli derecede azalmıştır. Radyoterapi planlaması esnasında tükürük bezlerinin fazla doz almasını engellemek mümkündür.

Tedavi esnasında akut dönemde başlayıp geç dönemde de devam edebilen bir yan etkidir.
-Ağız içi kurudur ve yapış yapış hissi,
-Yoğun kıvamlı tükürük vardır.
Radyoterapinin 3. Haftası gibi başlayıp 6-12 ay süre ile azalarak devam eder. Maalesef tükürük bezleri iyi korunamayan vakalarda kalıcı olabilir.
Ne Yapmalı?
-Çok sık sıvı alın.
-Şekersiz naneli sakız çiğneyerek tükürük miktarını arttırın.
-Yumuşak kolay çiğnenebilen gıdalar tüketin.
-Çok tuzlu baharatlı yiyeceklerde uzak durun.
-Tütün ve tütün mamulleri ve alkol tüketmeyin.

NAZOFARENKS KANSERİNDE KEMOTERAPİ VE HEDEFE YÖNELİK AKILLI İLAÇ TEDAVİSİ

-Kemoterapi tedavisi ağızdan veya damar yoluyla enjekte edilerek kanser ilaçlarının vücuda verilmesidir. Kemoterapi ilaçları kan dolaşımı ile tüm vücuda yayıldığı için olumlu ve olumsuz etkileri vücudun genelinde görülür.
Kemoterapi çoğunlukla radyoterapi ile eş zamanlı olarak uygulanır (kemoradyoterapi). Bazı vakalarda eğer tümör çok büyükse önceden kemoterapi uygulanıp tümör geriledikten sonra radyoterapi ile eş zamanlı devam edilir (neoadjuvan kemoterapi).
Eğer kanser uzak organlara yayıldıysa sadece kemoterapi uygulanabilir. (palyatif kemoterapi)
-Hedefe Yönelik Tedavi – Akıllı İlaçlar, kemoterapi ilaçları vücuttaki tüm hücrelere etki ederken akıllı ilaçlar tümörün belli özelliklerinin üzerinden etki eder. O nedenle yan etkileri daha azdır.
En sık kullanılan akıllı ilaç Setuksimab, epidermal büyüme faktör reseptörünü (EGFR) hedefleyen monoklonal bir antikordur. Nazofarinks kanseri olan hücrede bazen büyümeyi hızlandırabilecek kadar çok sayıda EGFR bulunur. Setuksimab EGFR’deki hızlı büyümeyi yavaşlatır veya durdurur. Bu ilaç kemoterapi ve/veya radyoterapi ile birlikte kullanılır.
Nazofarenks Kanserinde İmmünoterapi ağırlıklı olarak metastatik hastalıkta kullanılır. İmmünoterapi ilaçları tümör hücresine direk etki etmez, kanser hücresini ‘’kendi hücresi’’ zanneden immün sisteme ‘’düşman’’ olarak tanıtıp onu yok etmesini sağlar. Etki oranı yüksek, yan etkileri düşüktür.
Pembrolizumab, camrelizumab, toripalimab metastatik nezofarenks kanserinde kullanılabilen immünoterapi ilaçlarıdır.
Nazofarenks Kanserinde Hipertermi Tedavisi, temelinde dokunun 39-44 dereceye kadar ısıtılıp kanser hücrelerinin daha dayanıksız olması nedeni ile daha hızlı ölmesini sağlamaktır. Baş ve boyun kanserleri tedavisi için hipertermi, radyoterapi ile birlikte uygulanabilir. Tümör gerilemesini %20-25 oranında arttırabilir.