MEME KANSERİ NEDİR?
Meme kanseri meme dokusunu oluşturan hücrelerin değişime uğrayıp kontrolsüz çoğalması sonrası ortaya çıkar. Kadınlarda saptanan kanserlerin yaklaşık %30'u meme kanseridir. Maalesef yaşam tarzındaki hatalar nedeni ile görülme sıklığı giderek artmaktadır. 30 yıl önce 13 kadında bir rastlanırken günümüzde 8 kadından birinde meme kanseri görülmektedir.
MEME KANSERİ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Meme kanserinin belirtileri son derece önemlidir çünkü erken dönemde yakalanmış meme kanseri tamamen tedavi edilebilen bir hastalıktır.
Önde gelen belirtiler;
- Memede genellikle ağrısız, sert ve çoğunlukla hareket ettirilebilen kitle,
- Memede tek taraflı boyut ve şekil değişikliği, asimetri,
- Meme cildinde kızarıklık, renk değişikliği, içe doğru çökme ve ilerlemiş tümörlerde portakal kabuğu gibi pürüzlü görüntü,
- Çok ileri vakalarda memede dışarıya doğru büyümüş, ülsere, kimi zaman kanamalı yara,
- Meme başında içe çökme, düzleşme ve yaralar
- Meme başından tek taraflı kanlı veya kansız akıntı,
- Koltuk altında ele gelen kitle.
KİMLERDE MEME KANSERİ RİSKİ YÜKSEKTİR?
- Ailesinde özellikle 1. derecede yakınlarında genç yaşta meme kanseri görülenler,
- BRCA1- ve BRCA 2 geninde bozulmalar olanlar
- Erken yaşta adet gören ve geç menopoza giren kadınlar,
- İlk gebeliğin 30 yaşından sonra olması ya da hiç doğum yapmamış olmak
- Yoğun meme dokusuna sahip kadınlar. Bu kişilerde memede glandüler yapı daha fazladır ve bu nedenle meme kanseri gelişme riski daha yüksek olur. Aynı zamanda bu kişilerde mamografi ile erken teşhis daha zor olur.
- Obez kişiler (meme kanseri riski %40 oranında artmaktadır)
- Menopoz sonrası uzun süre östrojen hormonu kullananlar,
- 15 yaşından önce göğüs bölgesine radyoterapi uygulanmış kadınlar,
- Uzun süre sigara içmiş, düzenli alkol tüketen kişiler,
- Spor yapmayan hareketsiz yaşam sürenler (haftada 3 gün birer saat spor yapmak meme kanseri riskini % 20 – 30 azaltır).
Meme kanserinde %10-15 oranında kalıtsal risk geçişi vardır. Ancak %85 oranında riskler yaşam tarzı ile ilgilidir. Elbette aileden gelen riskleri değiştiremeyiz ama %85 olan yaşam tarzı risklerini değiştirmek bizim elimizdedir.
Elbette risk faktörleri konusunda dikkat edilmesi gereken bir nokta var. Meme kanserine yakalanan kişiler sadece bu risk faktörlerini taşıyan kişiler değildir. Hiçbir risk faktörü taşımayan bir kişide maalesef meme kanserine yakalanabilir. Ama bu daha az rastlanan bir olaydır.
MEME KANSERİ TÜRLERİ
Meme Kanserinde Öncü Lezyonlar:
DCIS (duktal karsinoma in situ)
Meme kanserinin çok erken bir dönemi olarak adlandırılır. Yani meme kanalları içindeki hücrelerde kansere dönüşme döngüsü başlamıştır ancak henüz invaziv hale gelmemiştir.
Tümörün bu aşamada teşhis edilmesi çok önemlidir, çünkü hiçbir tedavi yapılmazsa %40 oranında invaziv kansere dönüşebilir. İn situ aşamasında yakalanan kanseri cerrahi ile veya cerrahi+radyoterapi ile tam olarak tedavi etmek mümkündür.
Son yıllarda orta ve düşük dereceli in situ kanserleri ameliyat etmeden takip edilme olasılığını araştıran COMET ve RECAST çalışmaları sonuçları yayınlandığında belki de bir grup in situ kanser hastası ameliyat ve radyoterapi olmadan izlemde kalacak. Ancak daha sonuçlar yayınlanmadığı için in situ kanserlerde cerrahi ve radyoterapi +/- hormon tedavisi standart tedavi olarak devam etmektedir.
LCIS (lobüler karsinoma in situ)
Memedeki lobüllerde anormal hücre gelişiminin başladığı ancak invaziv hale gelmediği bir tümör cinsidir. DCIS ‘den farklı olarak her iki memede görülme riski daha yüksektir. Genellikle mamografide saptanamadığı için farklı nedenlerle yapılan meme biopsi sonucunda teşhis edilir.
Florid ve pleomorfik LCIS daha kitlesel bir yapıya sahiptir ve memografide görülme olasılığı daha yüksektir.
LCIS olan hastalarda her iki memede ileride kanser çıkma olasılığı yüksek olduğu için yakın takip gereklidir.
Çoğunlukla hastalara takip önerilir ya da bazı hormon ilaçları kullanılabilir.
Eğer cerrahi uygulanması gerekiyorsa da genellikle her iki memenin aynı alanda alınması (mastektomi) ya da içinin boşaltılması ve silikon konulması önerilir.
İnvaziv kanserler
Artık kanser süt kanallarının içinde büyüyen anormal hücrelerin değişmesi ve kanal duvarlarının ötesindeki meme dokusunu istila etmesiyle ortaya çıkan kanserdir.
Bu gerçekleştiğinde kanser hücreleri yayılabilir. Lenf düğümlerine veya kan dolaşımına girebilirler ve vücuttaki diğer organlara ve bölgelere seyahat ederek metastatik meme kanserine neden olabilirler.
Grup 1 (luminal A): Luminal A meme kanserine hormon reseptörleri (ER ve PR) pozitif , HER2 negatif meme kanseri denir . Kanser hücrelerinin ne kadar hızlı büyüdüğünü kontrol etmeye yardımcı olan Ki-67 proteininin düşük seviyelerine sahiptir.
Luminal A kanserleri diğer alt tiplere göre daha yavaş büyüme eğilimindedir, daha düşük derecelidir ve tedaviye iyi yanıt verir. Hormonoterapiden büyük oranda fayda görür ve kemoterapide bu tümörlerde etkilidir.
Luminal A, meme kanserinin en yaygın alt tipidir ve tüm meme kanseri vakalarının yaklaşık %50 ila %60'ını oluşturur.
Grup 2 (luminal B): Bu grup ER pozitif ve PR negatif içeren tümörleri içerir ve HER-2 pozitiftir. Luminal B meme kanserleri kemoterapiden ve hormon tedavisinden ve HER-2 yi hedef alan tedaviden yarar görmektedir
Grup 3 (HER-2 pozitif): Bu tip ER negatif ve PR negatif tümörlerini içermektedir, ancak HER – 2 pozitiftir. HER – 2 meme kanserleri kemoterapiden ve HER-2 hedef alan tedaviden yararlanmaktadır.
Grup 4 : Üçlü-negatif meme kanseri de denen bu tip ER negatif, PR negatif ve HER-2 negatif tümörlerini içermektedir. Bazal benzeri meme kanserleri kemoterapiden yarar görmektedirler.
MEME KANSERİNDE TANI NASIL KONULUR?
Kişi kendi meme yapısını herkesten daha iyi bilir. Farklı bir oluşum çıktığında daha çabuk fark edebilir. Bu açıdan kendi memenizi düzenli kontrol etmek önemlidir. Yaklaşık %30-40 meme kanseri bu şekilde fark edilir.
Ancak bu muayeneler yaptırmanız gereken rutin kontrolleri ve radyolojik incelemeleri aksatmamalıdır. Çünkü kendi kendini muayene ederek küçük tümörleri fark etme imkanınız yoktur.
Nasıl Yapılır?
Her yaştan yetişkin kadının ayda en az bir kez kendi kendine meme muayenesi yapması uygun olur.Hala adet gören kadınlar için, adet dönemi bittikten birkaç gün sonra kendi kendine meme muayenesi yapılmalıdır. Menopoz sonrası olanlar için, her ayın aynı günü, örneğin ayın 1. veya 15. günü kendi kendine meme muayenesi yapılmalıdır.
Banyoda ve genellikle ayna karşısında 3 orta parmağınızın ile tüm meme ve koltuk altı bölgesini kontrol edin, hafif, orta ve sert basınç uygulayın. Her ay her iki memenizi de kontrol edin, yeni yumrular, kalınlaşmalar, sertleşmiş düğümler veya başka herhangi bir meme değişikliği olup olmadığını kontrol edin.
Kollarınız yanlarınızdayken göğüslerinizi inceleyin; göğüslerin konturunda veya şeklinde herhangi bir değişiklik, göğüslerde veya çevresinde çukurlaşma, şişlik veya diğer cilt düzensizlikleri veya meme uçlarında herhangi bir değişiklik olup olmadığını kontrol edin.
Daha sonra, avuç içlerinizi kalçalarınıza koyun ve göğüs kaslarınızı esnetmek için sıkıca bastırın. Özellikle bir tarafta çukurlaşma, büzülme veya başka değişiklikler olup olmadığına bakın.
- Doktorunuzun Meme muayenesi
Doktorunuz meme muayenesi sırasında meme dokusunda, cilt ve meme ucunda normal olmayan bir şey olup olmadığına bakar. Aynı zamanda koltuk altında şüpheli bulgu olup olmadığını kontrol eder.
Memenin X-ışını ile taranmasıdır. Mamografi hastalığın hiçbir belirtisi veya semptomu olmayan kadınlarda meme kanserini taramak amaçlı, ya da şüpheli kitle fark edildiğinde tanı amaçlı kullanılabilir.
Genel yaklaşım 40 yaşından sonra yılda bir kez mamografi yapılması yönündedir. Bazı merkezler 45 yaşı önerseler de genel yaklaşım 40 yaş olarak kabul edilmiştir.
BRCA mutasyonu olan ve 1. Derecede yakınlarında meme kanseri olan kişilerde daha genç yaşlarda başlanabilir.
74 yaşından itibaren tarama mamografileri yapılmayabilir.
Mamografinin zararları konusunda birçok kadında ciddi kaygılar vardır. Ancak unutmamak gerekir ki son yıllarda kullanılan mamografilerde radyasyon oranı çok düşüktür. Mamografinin çok erken dönemde meme kanserini tespit etmekteki başarısı göz önüne alınırsa getirdiği risk sağladığı avantajın yanında çok önemsiz kalacaktır
Ultrason, ses dalgaları ile memeyi inceler. Rutin tarama amaçlı kullanılmaz. Ancak radyasyon içermemesi, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması avantajlarıdır. Ultrason özellikle yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda yararlı olabilir , bu da mamogramlarda anormal alanları görmeyi zorlaştırabilir. Ayrıca, mamogramda görülen şüpheli bir alanı daha iyi görmek için de kullanılabilir.
Ultrason, kistler gibi sıvı dolu kitlelerle katı kitleler arasındaki farkı söyleyebildiği için faydalıdır.
MRI makineleri vücudun iç kısmının resimlerini oluşturmak için manyetik alan ve radyo dalgaları kullanır. Meme dokusunda şüpheli kitleyi daha detaylı teşhis etmek amacı ile ya da mamografi çekilemeyen hastalarda tarama amaçlı kullanılabilir.
Avantajları radyasyon içermemesi, detaylı görüntü elde edilebilmesi, gençlerde ve hamilelerde kullanılabilmesidir.
Dezavantajları, pahalı olması, mamografiye göre biraz daha az hassas olmasıdır. Kapalı alan korkusu olanlarda kullanılamaz.
Biyopsi, meme kanseri tanısı koymanın en güvenilir yoludur. X-ışınları, ultrason veya başka bir görüntüleme türüyle oluşturulan görüntüleri kullanarak iğne ile tümör dokusundan örnek alınır. Oldukça basit ve hızlı bir işlemdir. BİOPSİ ALMANIN KANSERİN YAYILMASINI HIZLANDIRDIĞI GÖRÜŞÜ KESİNLİKLE YANLIŞTIR.
Erken dönemde tesbit edilmiş bir meme kanserinin tam şifaya kavuştuğu düşünülürse biopsiden kaçınmak ve kaybedilen sürede hastalığın ilerlemesi riskini almak büyük bir hata olur.
Alınan biopsi patolog tarafından incelenir ve sadece kanser teşhisi değil kanserin tedavide etkili olacak özelliklerini de anlamamızı sağlar.
Meme kanseri tanısı kesinleşince kanserin aynı bölgede sınırlı olup olmadığını anlamak için PET CT, tomografi, MR, kemik sintigrafisi ile metastaz tetkiki yapılır.
Erkeklerde Meme Kanseri Görülür mü?
Kadında en sık görülen kanser türü olan meme kanseri erkekte az görülür. Ancak maalesef erkeklerin kadınlar kadar memedeki kitlelere duyarlı olmaması nedeni ile teşhiste gecikmeler olmaktadır. Erkekte memede çift taraflı büyüme ve kitle jinekomastiyi, tek taraflı kitle ise meme kanserini düşündürmelidir.
Tüm meme kanserlerinin sadece %1’i erkek meme kanseridir. Ancak teşhis gecikirse erkekte meme dokusu ince olduğu için metastaz riski daha yüksektir.
Teşhis ve tedavisi aynı kadın meme kanserlerinde olduğu gibidir.
Meme Kanseri Genetik midir?
Meme kanseri ileri yaş hastalığıdır ve sıklığı 50 yaşından sonra artar. Ancak anne, teyze veya kız kardeşte meme kanseri varsa risk 3 kata kadar artar ve daha genç yaşlarda görülme olasılığı yükselir. Ailesinde 1. Derece yakınında meme kanseri olan kadınlar kontrollerine 30 yaş sonrası başlamalıdırlar.
BRCA1 ve BRCA2 tümör baskılayıcı proteinleri üreten genlerdir. Bu genler bozulma (mutasyon) olursa DNA hasarı uygun şekilde tamir edilemez. Böylece hücreler kansere neden olabilecek genetik değişikliklere uğrarlar.
BRCA1 ve BRCA 2 testleri basit bir kan örneği verilerek yapılabilen testlerdir. Birçok merkezde çalışılabilir.
Tüm meme kanseri vakalarının % 5-10’unda BRCA1 ve BRCA 2 anormallikleri görülür, bu kişilerde meme kanseri riski % 60 civarındadır. Aynı zamanda yumurtalık (over) kanseri riski de bu kadınlarda yüksektir.
BRCA1 ve BRCA 2 Pozitif ise Ne Yapmalı?
Öncelikle bu hastaların tümünde kanser gelişmeyeceği unutulmamalıdır. Tavsiye edilen bu tip hastalarda tarama yöntemlerinin daha sık yapılmasıdır. Yani hastanın yaşına göre 6 ayda bir mamografi, Ultrason ya da Meme MR gibi.
Tamoksifen adlı ilacın yüksek riskli meme kanserinde riski düşürdüğü bilinmektedir. Koruyucu amaçlı verilebilir.
Elbette hasta bu riski taşımak istemiyorsa her iki memenin kanser gelişmeden operasyonla boşaltılması ve silikon konulması ve her iki yumurtalığın alınması gibi seçenekler vardır. Bu konunun hasta ile detaylı konuşulması gereklidir.
MEME KANSERİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
CERRAHİ
Meme kanseri tedavisinde ana tedavi yöntemidir. Eski yıllarda meme dokusu tamamen alınırken günümüzde cerrahide temel amaç memeyi korumaktır. Yine eski yıllarda koltukaltı lenf düğümleri büyük oranda çıkartılırdı ancak bu yöntem aynı tarafta kolda ciddi ödeme yol açardı. Günümüzde sentinel lenf nod biopsisi yöntemi SLNB (tümör çevresine işaretleyici enjekte ederek tümörün drene olduğu ilk koltuk altı lenf nodları saptanır ve sadece o lenf nodları çıkartılır) yöntemi ile eski yılarda görülen koldaki şişlikler günümüzde görülmemektedir.
Mastektomi meme uçları dahil tüm meme dokusunun çıkartılmasıdır. Yol açtığı kötü estetik sonuç nedeni ile uygulaması giderek azalmaktadır. Yapılması gerektiği durumlarda meme alındıktan sonra protez konularak estetik yapı korunmaya çalışılmaktadır.
Meme Koruyucu Cerrahi yöntemi ile memedeki tümörlü doku çevresindeki bir miktar sağlam doku ile çıkartılır buna lumpektomi denilir, ya da tümörün bulunduğu kadran çıkartılır ki bu yönteme de kadrantektomi denir. Her iki yöntemde de kalan meme dokusuna radyoterapi uygulanır. Uzun yıllar yapılan araştırmalarda memenin tamamının alınması ile tümörün alınıp memeye radyoterapi uygulanmasının sonuçlarının eşit olduğu ispatlanmıştır. Bir kadının en önemli organının korunması tahmin edileceği gibi psikolojik olarak çok olumlu sonuçlar vermektedir.
Cilt koruyucu mastektomi
Meme dokusunun tamamı çıkarılır, ancak meme ucu, areola ve meme derisi sağlam bırakılır.
Doku genişleticiler , meme implantları veya doku flepleri kullanılarak meme yeniden yapılandırılır . Genellikle erken dönem hastalarda radyoterapi uygulaması olmaması için tercih edilen yöntemdir.
RADYOTERAPİ
Memenin tamamı alınmamışsa kalan meme dokusuna radyoterapi uygulanarak olası mikroskobik tümör hücreleri yok edilir. Radyoterapi yapılmayan kadınlarda aynı memede tekrarlama oranı %12 iken radyoterapi ile bu oran %4’e kadar azaltılabilmiştir. Eğer koltuk altında lenf düğümlerinde tümör hücresi varsa radyoterapi bu bölgeye de uygulanarak tekrarlama riski azaltılır.
Eski yıllarda kullanılan radyoterapi cihazları memede ciddi yanıklar. kalp ve akciğerlerde hasarlara yol açarken günümüzde kullanılan modern cihazlarla ciltte yan etki görülmezken, kalp ve akciğerlerde herhangi bir kalıcı hasar olmamaktadır. Sadece radyoterapi esnasında meme cildinde hafif koyulaşma ve kızarma görülebilir. Ancak ciddi bir sorun teşkil etmez.
Özellikle son yıllarda sol meme kanserli hastalarda kalbin radyoterapi alanına yakın olması nedeni ile nefes kontrollü radyoterapi teknikleri daha sık kullanılmaya başlanmıştır.
‘’Breath Hold’’ radyoterapi tekniği adı verilen bu yöntemde radyoterapi tedavisi uygulanırken hasta derin bir nefes alıp yaklaşık 20 saniye boyunca tutar ve tedavi ışınları arasında normal nefes alma molaları verir. Derin bir nefes tutmak akciğerlerin genişlemesini, kalbin tedavi alanından uzaklaşmasını ve hastanın pozisyonunun sabitlenmesini sağlar.
Hastaya derin nefes tuttuğu 20 saniyelik zamanda radyasyon verilir, dinlenme anlarında verilmez.
Bu nefes tutma tekniği radyoterapi sırasında kalbin aldığı radyasyonu azaltır.
Eski yıllarda genellikle 5-6 haftalık radyoterapi uygulanırken son yıllarda bir çok hastamıza 15 fraksiyon (3 hafta) süren hipofraksiyone radyoterapi daha sık uygulanmaya başlanmıştır.
Bazı erken evre tümörlerde (2 cm ve altında çapı olan, cerrahi sınır 2 mm üstünde, lenfovasküler invazyonu olmayan ve hormon pozitif hastalarda 5 günlük hızlandırılmış ve memenin sadece bir bölümünü ışınlayan parsiyel meme radyoterapi tekniği kullanılmaya başlanmıştır.
Radyoterapi hafta sonları hariç hafta içi her gün uygulanır, günde yaklaşık 15 dakikada tamamlanan bir tedavidir.
KEMOTERAPİ
Meme kanserinde kemoterapi çoğunlukla cerrahi sonrası koruyucu amaçla (adjuvan) uygulanır. Ancak ameliyat öncesi tümör 5 cm’den büyükse ya da koltuk altında saptanmış tümörlü lenf nodu varsa veya HER2 pozitif ise kemoterapi neoadjuvan (cerrahi öncesi) yapılarak tümör küçültülüp operasyon daha sonra yapılabilir.
Bazı erken dönem meme tümörlerinde kemoterapi alması tartışmalı, hastalarda, bu kararı vermede yol gösterici olarak genetik bir testler (Oncotype-DX, MammaPrint gibi) kullanılır.
Bu testin sonucu düşük çıkarsa hasta düşük riskli kabul edilerek kemoterapi yapılmadan sadece hormonoterapi ile tedavi edilebilir. Yüksek skor çıkması durumundaysa, kemoterapi uygulanıyor ve sonrasında hormonoterapiye geçiliyor.
HORMONOTERAPİ
Bazı meme kanserlerinde tümör dokusu hücreleri östrojen ve progesterona duyarlı olurlar. Bu kişilerde bu hormonların reseptörüne bağlanan ilaçlar ile tümörün tekrarlama riski % 40-50 oranında azaltabilir.
Adet görmeye devam eden premenopoz dönemindeki hastalarda tamoksifen 5 yıl süreyle kullanılabilir
Menopoz sonrası dönemdeki kişilerde aromataz inhibitörleri tek başına ya da tamoksifenle ardışık olarak anastrozol , letrozol veya exemestan kullanılabilir.
Adet gören kadınlarda yumurtalıklar alınarak veya günümüzde sıkça kullanılan ve 3 ayda bir uygulanan iğnelerle adetler durdurulmakta ve kanserin tekrarlama riski azaltılabilmektedir.
Hormon tedavileri kemoterapi kadar olmasa da bazı yan etkilere sahiptir. Tamoksifen menopoza benzer şikayetler yapabilir, uzun kullanımda rahim kanseri riskini arttırabilir. Aromataz inhibitörleri ise kemik erimesi riskini arttırabilir.
AKILLI İLAÇ (HEDEFE YÖNELİK) TEDAVİLER
Kemoterapi ve hormon tedavileri her kişiye aynı şekilde uygulanıyor. Ancak son yıllarda tümör dokusunda bazı özellikler ölçülerek kişiye özel tedaviler uygulanabilmektedir. Örnek olarak tümör dokusunda ölçülen HER2 değeri kuvvetli pozitif olan kişilerde Trastuzumab ve Pertuzumab adı verilen bir ilaçlar düşük bir yan etki ile çok başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlamıştır.
MEME KANSERİ SONRASI YAŞAM
Eski yıllarda kullanılan cerrahi teknikleri, radyoterapi cihazları meme kanserli hastalarda kolda ciddi şişlikler, meme ve kas dokusunun tamamen çıkartılması sonrası estetik olarak kötü bir görüntü ve ciddi psikolojik sorunlar yaratırken artık günümüzde bu problemlerle karşılaşmıyoruz. Ameliyat sonrası aynı taraf kol ile yapılacak eksersizler dikkatlice uygulanmalıdır. Bazı hastalar o kolu hareket ettirmenin dikişlerine ya da iyileşme sürecine zarar vereceği hatasına düşebilir. Oysa dikişler alınıp cerrahınız onayladıktan sonra o kol ve omuzun düzenli eksersiz yapılarak normal hale getirilmesi sağlanmalıdır.
Özellikle erken evre meme kanserli hastalara tedavi sonunda tamamen iyileştiklerini ve normal hayata dönebileceklerini söyleyebiliyoruz.
Aktif iş yaşamı olan hastalarımız ameliyatlı kollarını zorlamadan hızlı bir şekilde iş yaşamlarına dönebilir. Aktif iş yaşamı olmayan hastalarımızda sosyal yardım derneklerinde çalışarak hastalık psikolojisinden uzaklaşabilir.
Meme kanseri geçiren hastaların %70’inde cinsel hayatla ilgili sorunlar yaşanmaktadır. Oysa hastalarımızın tedavileri bittikten sonra normal bir cinsel hayat sürdürmelerinde hiçbir sakınca olmadığı gibi sağlıklı bir psikoloji meme kanseri üzerinde olumlu etkiler yapmaktadır .Bu konuda psikiyatri yardımı almaktan çekinmemelidir.
Meme kanseri ameliyatı sonrasında egzersiz, yoga, yürüyüş, yüzme gibi sporlara devam edilmelidir. Düzenli spor meme kanseri tekrarlama riskini azaltmaktadır.
Meme kanseri tekrarlama riski ilk 3 yılda daha yüksek olduğu için kontroller önce 3 ayda daha sonra 4 ayda bir düzenli yapılmalıdır. 5 yıldan sonra risk azalmaktadır kontroller 6 ayda bir ya da yılda bir yapılabilir.
Zorunlu olmadıkça ameliyat yapılan koldan ilaç uygulaması tavsiye edilmez 2.yılda sonra bu riskte azalır
